隆回县新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法(试行)》

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隆政办发［2009］3号
  
隆回县人民政府办公室
关于印发《隆回县新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法(试行)》的通知  
  
各乡镇人民政府，县直机关，省市驻隆各单位：
《隆回县新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法(试行)》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。
  
  
  
二○○九年一月二十五日
  
  
  
  
  
  
隆回县新型农村合作医疗门诊统筹
试点实施办法（试行）
                 
第一章?总??则
第一条?为进一步发展、完善新型农村合作医疗制度，充分发挥基金运行效益，逐步满足参合农民常见病、多发病的医疗需求，引导农民有病及时就医，提高农民健康水平，根据省、市关于新型农村合作医疗门诊统筹试点工作的指导意见精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗门诊统筹（简称门诊统筹）是新型农村合作医疗制度的重要组成部分。门诊统筹工作坚持普惠为主，保障适度，总额控制，统一管理，程序简单，方便群众的基本原则。
第三条 门诊统筹包括小额门诊补偿、大额门诊补偿、特殊重大疾病和慢性疾病门诊（简称特殊门诊）补偿三种形式。
第四条 县新型农村合作医疗管理委员会、乡镇人民政府、村委会分别负责县、乡镇、村门诊统筹试点的组织实施和管理工作。
  
第二章  基金分配
第五条 门诊统筹基金以县为单位统筹管理。县新型农村合作医疗管理办公室负责门诊统筹基金的预算、分配。
第六条 门诊统筹基金原则上按年度基金总额的20%从新型农村合作医疗基金中切块安排。在人平100元的筹资标准下，按实际参合农民每人20元安排门诊统筹基金，其中，小额门诊统筹基金12元，大额门诊统筹基金6元，特殊门诊统筹基金2元。风险基金按每人3元的标准在住院统筹结余基金中调节安排。
筹资标准调整后门诊统筹基金比例可相应调整。
第七条 小额门诊统筹基金以户为单位在本年度内限额使用，不结转下年度；大额门诊统筹基金、特殊门诊统筹基金以县为单位统筹使用。
第八条 使用风险调节基金时，需报告县新型农村合作医疗管理委员会批准。
  
第三章 补偿标准与补偿范围
第九条 门诊统筹基金用于参合农民门诊基本医疗费用的补偿。参合农民患病门诊治疗时，按单次疾病补偿，单次疾病门诊就诊连续时间不超过5天；单次疾病门诊基本医疗费用100元以内的享受小额门诊补偿；单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的可以享受大额门诊补偿；患有本办法第十四条规定的重大疾病和慢性疾病可以享受特殊门诊补偿。
第十条 小额门诊限在乡镇、村两级门诊定点医疗机构就诊和补偿；大额门诊限在乡镇及乡镇以上门诊定点医疗机构就诊和补偿；特殊门诊限在县及县以上门诊定点医疗机构就诊。
第十一条 补偿标准。
（一）小额门诊补偿标准：门诊基本医疗费用在100元以内的，补偿资金在小额门诊统筹基金中直接支付，用完为止；家庭成员中的任一人将该户的小额门诊统筹基金用完后，其他家庭成员不再享受小额门诊补偿。
（二）大额门诊补偿标准：
单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的，超过部分按30%的比例补偿，每人每年限补偿1次，每人每次最多补偿150元。
大额门诊只能按单次疾病补偿，不能按年度累计补偿。
（三）特殊门诊补偿标准：特殊门诊医疗费用100元以内的部分按小额门诊补偿，超过100元的部分按60%的比例补偿，一类疾病每人每年最多补偿1200元；二类疾病每人每年最多补偿600元。
特殊门诊按年度结算补偿。
第十二条 狂犬疫苗接种定额补偿调整为100元，纳入大额门诊补偿范围；新发肺结核辅助治疗费（限在县疾病控制中心接受免费治疗的患者）按70%的比例补偿，每人每年最多补偿560元，纳入特殊门诊补偿范围。
第十三条 新型农村合作医疗可以补偿的疾病病种都属于门诊统筹补偿范围。
第十四条 特殊门诊补偿病种：
一类疾病：恶性肿瘤（癌症），白血病，尿毒症，肝硬化晚期，脑溢血、脑血栓形成、脑梗塞及其严重后遗症，各种器质性心脏病（合并心衰，心功能Ⅲ级），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；
二类疾病：类风湿性关节炎（活动期），癫痫，精神分裂症，无并发症的糖尿病。
其他确需长期治疗的特殊严重疾病，经县新型农村合作医疗管理办公室核准，可以参照特殊门诊补偿标准执行。
第十五条 参合农民可以同时享受住院补偿和门诊补偿，但不能同时享受大额门诊补偿和特殊门诊补偿。
第十六条 年度内家庭成员中无人享受门诊补偿的，可以安排一人享受有针对性的健康体检，体检费用在小额门诊基金中支付，补偿金额不超过该户小额门诊基金总额。
第十七条 门诊基本医疗费用补偿范围包括：
（一）   检查费（B超、心电图、X线、化验等门诊常规
检查费）；
（二）   治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针灸火罐、门诊手术费）；
（三）药品费（《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》（湘合医发[2008]1号）、《湖南省乡村医生基本药品目录（试行）》（湘卫农卫发[2007]7号）范围内的药品费）。
《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》规定不予补助的诊疗项目和疾病不属于门诊补偿范围；与本次就诊疾病无关的检查费、药品费不属于门诊补偿范围。
CT、彩超、核磁共振等特殊检查费暂不纳入小额门诊、大额门诊补偿范围，限纳入特殊门诊补偿范围。
  
第四章 结算补偿程序
第十八条 参合农民必须凭合作医疗证、身份证、户口簿就诊和申报门诊补偿。
第十九条 小额门诊、大额门诊补偿程序：
小额门诊、大额门诊实行“即付即补”的补偿模式。
参合农民在县内门诊定点医疗机构就诊时，门诊定点医疗机构按规定结算并垫付补偿资金，参合农民签字认可。县、乡门诊定点医疗机构定期向县新型农村合作医疗管理办公室申报补偿资金；村级门诊定点医疗机构定期向辖区内乡镇卫生院申报补偿资金，乡镇卫生院定期汇总上报县新型农村合作医疗管理办公室审核。
第二十条 特殊门诊补偿程序：
特殊重慢病患者凭县及县以上医疗机构的疾病诊断证明和检查、化验报告单等原始资料，在规定时间内向乡镇新型农村合作医疗办公室申请登记，乡镇新型农村合作医疗办公室初审后，汇总上报县新型农村合作医疗管理办公室核准。
患者凭特殊门诊病历、电脑发票、电脑清单（或复式处方）、检查报告单等资料，到乡镇新型农村合作医疗办公室申请结算；乡镇新型农村合作医疗办公室汇总上报县新型农村合作医疗管理办公室审核支付补偿。
第二十一条 参合农民因外出务工或其他原因在外地就诊，必须选择当地定点医疗机构就诊，患者凭疾病诊断证明书、门诊病历、电脑发票、电脑清单等资料回户籍所在地乡镇新型农村合作医疗办公室申报结算补偿。
特殊重慢病患者必须按特殊门诊就诊、补偿程序办理。
  
第五章  定点医疗机构的认定
第二十二条 门诊统筹实行定点医疗制度，参合农民须在新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构（简称门诊定点医疗机构）就诊方可享受门诊补偿。
第二十三条 门诊定点医疗机构按照医疗机构自愿申请、县新型农村合作医疗管理办公室考核评估、县卫生行政主管部门批准的程序认定，有效期2年。
第二十四条 乡镇以下门诊定点医疗机构的认定，按照合理布局、方便群众、利于管理、逐步铺开的原则，在符合条件的卫生所、村卫生室中择优认定。
第二十五条 申请门诊定点医疗机构的村卫生室必须符合以下基本条件：
1、具有《医疗机构执业许可证》；
2、临床从业人员必须是取得乡村医生以上资格并已注册的乡村医生；护理人员为注册护士；
3、房屋和设备基本符合《湖南省村卫生室建设指导标准》要求；
4、诊疗、收费行为规范，门诊诊疗信息记录规范；
5、认真执行国家药价政策，药品采购、保管、使用符合法定要求；
6、具备新型农村合作医疗信息化建设的基本条件，并且按照信息化建设的要求，购置必要的设备设施；
7、愿意承担相应的责任和义务，按规定缴纳责任保证金，服从统一管理。
第二十六条 门诊定点医疗机构必须严格遵守各项规章制度和操作规程，规范诊疗服务、收费行为，为参合农民提供适宜的医疗保健服务。
（一）门诊定点医疗机构必须坚持“先验证、后补偿”的原则，按规定程序核实就诊者合作医疗证、身份证、户口簿，按规定结算补偿，防止冒名顶替，杜绝弄虚作假；
（二）门诊定点医疗机构在接诊参合病人时，必须使用统一的门诊病历、处方，做好门诊诊疗登记，如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》、《补助汇总表》等表格，及时将补偿资料录入信息系统，按时上报信息资料；
（三）门诊定点医疗机构不得提供虚假诊疗资料、虚假发票，不得以任何方式套取或帮助农民套取基金；
（四）门诊定点医疗机构不得拖欠农民补偿资金。
  
第六章  门诊统筹的费用控制
第二十七条 门诊定点医疗机构应将门诊医疗费用控制纳入新型农村合作医疗费用控制范围，制定具体的费用控制目标和措施，合理控制医疗费用，切实减轻农民医疗费用负担。
第二十八条 县新型农村合作医疗管理办公室要认真做好运行分析，根据不同级别医疗机构门诊医疗费用水平，规定县、乡、村各级门诊定点医疗机构的次均门诊费用、次均处方费用等指标，定期监测，定期通报。对超过费用控制指标的依规处理。
第二十九条 门诊定点医疗机构应严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》、《湖南省乡村医生基本药品目录（试行）》；县、乡镇门诊定点医疗机构使用《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》以外的药品比例分别不超过10%、5%，村级门诊定点医疗机构不得使用《湖南省乡村医生基本药品目录（试行）》以外的药品；超过控制比例的，按超过金额核减门诊定点医疗机构补偿资金。
第三十条 门诊定点医疗机构的药品、医用材料加成率不得超过规定标准。
第三十一条 医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医；严禁开“大处方”、做“套餐” 式的检查；单张处方口服药、肌注药不超过3天用量，静脉给药不超过1天用量，瓶装、盒装药不超过1个最小包装单元；门诊抗生素联合使用不得超过两个品种；严禁使用与本次疾病无关的检查、药品；经门诊治疗三天仍不能明确诊断或者无效者，应转上级医院诊治。
  
第七章  监督管理  
第三十二条 县新型农村合作医疗监督委员会负责全县门诊统筹工作的监督管理。
第三十三条 县新型农村合作医疗管理办公室按照定点医疗机构管理的有关规定对门诊定点医疗机构实行动态管理，门诊定点医疗机构应与县新型农村合作医疗管理办公室签定《新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构服务协议》，缴纳责任保证金，规定相应的责任、权利和义务，明确违反承诺的制约措施。
第三十四条 县新型农村合作医疗管理办公室可以委托乡镇卫生院对辖区内村级门诊定点医疗机构协助监督和管理。乡镇卫生院要逐步实行村卫生室“三统一”管理，即“统一配送药品、统一收费标准、统一管理”。
第三十五条?建立公示制度。门诊统筹纳入新型农村合作医疗公示内容，县、乡镇、村、各门诊定点医疗机构要按月公示门诊统筹补偿情况；门诊定点医疗机构要将合作医疗门诊补偿项目及收费标准、合作医疗基本药品目录及价格等上墙公示，确保门诊补偿的公开、公平、公正。
第三十六条?建立举报投诉制度。县卫生局、乡镇人民政府、村委会、县乡管理经办机构要设立举报箱，公布举报电话，有关部门对举报、投诉的事项要及时调查处理和回复。
第三十七条 建立监督、考核制度。县新型农村合作医疗管理办公室要加强对门诊定点医疗机构的监督管理，落实稽查制度，定期考核。对考核成绩优秀的，给予表彰奖励；对考核不合格的，予以通报批评，或取消其门诊定点医疗机构资格。
第三十八条 对参合农民违规行为的处理。
参合农民转借合作医疗证或以其他任何方式套取基金、帮助他人套取基金的，取消双方当事人及家庭成员当年享受新型农村合作医疗补偿（包括住院补偿、门诊补偿）的资格；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。
第三十九条 对门诊定点医疗机构违规行为的处理。
（一）不认真核实患者身份，造成冒名顶替的，一经查出，补助资金由门诊定点医疗机构承担，并按补助金额2-3倍扣除责任保证金；
(二)不按规定补偿，将不属于补偿范围的药品、诊疗项目纳入补偿的，补助资金由门诊定点医疗机构承担；
（三）有意将不属于补偿范围内的药品、诊疗项目改为补偿范围内的药品、诊疗项目的，按弄虚作假处理；
（四）弄虚作假，套取基金或帮助农民套取基金的，除追回补偿资金，按套取金额5-10倍扣除门诊定点医疗机构责任保证金，对相关责任人给予党纪政纪处分；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。
第四十条 管理经办人员、相关工作人员在门诊统筹工作中的违规违纪行为，按照《隆回县人民政府关于新型农村合作医疗违规行为处理规定》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。
  
第八章  附则
第四十一条 本办法自2009年3月1日起实施，试行一年。此前新型农村合作医疗有关规定与本办法有抵触的，以本办法为准。

曾和

农村卫生工作是卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民素质具有重大意义！

随风而逝

惠民政策但愿能真正惠之于民

伍坤

謝謝分賞。。。。。。